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Was ist eine Rotatorenmanschettenruptur?

Das Schultergelenk ist von einer Manschette aus 4 Sehnen (M. supraspinatus, M. Infraspinatus, M. subscapularis, M. teres minor) umgeben, diese bilden die sogenannte Rotatorenmanschette. Diese Sehnen sind die Überträger der Muskelkraft, welche die Schulter in alle Richtungen beweglich macht. Zusätzlich fixieren diese Sehnen den Oberarmkopf in der Schultergelenkspfanne und sorgen für ein stabiles Schultergelenk. Wird eine dieser Sehnen im Rahmen eines Unfalls oder auch mit zunehmendem Alter geschädigt und reißen, spricht man von einer Rotatorenmanschettenruptur. Folgen sind eine abgeschwächte Beweglichkeit und zunehmende Schmerzen. Bei großen Rupturen kommt es zusätzlich zu einer Dezentrierung des Oberarmkopfes und einer voranschreitenden Arthrose („Cuffarthropathie“)

Wie entsteht eine Rotatorenmanschettenruptur?

Alle Sehnen des Körpers unterliegen im Laufe des Lebens einem degenerativen Prozess. Die Beweglichkeit und Dehnbarkeit der Sehne nimmt mit dem Alter ab. Zusätzlich ist es im Bereich der Schulter so, dass aufgrund der anatomischen Blutversorgung im Bereich des Knochen-/ Sehnenübergangs zu einem Bereich mit einer verminderten Durchblutung kommt. Das macht im Falle der Rotatorenmanschette vor Allem die Supraspinatussehne ab dem 60. Lebensjahr anfällig für eine Verletzung oder einen Riß. In wissenschaftlichen Studien wurde bei über 60 jährigen in 26% eine zumindest teilweise Schädigung der Supraspinatussehne nachgewiesen. Mit weiter zunehmendem Alter steigt die Prävalenz einer Sehnenschädigung weiter an [Tempelhof et al.]. Neben den altersbedingten, degenerativen Schädigungen der Rotatorenmanschette kann es auch durch Stürze (v. A. auf den ausgestreckten Arm) oder durch Verreißtraumen zu einer  akuten Verletzung der Rotatorenmanschette kommen. Auch Kombinationen aus einer akuten Verletzung bei vorgeschädigter Sehne sind nicht selten. Bei intensiven schulterbelastenden Sportarten kann auch im Rahmen einer dauerhaften Überlastung ein so genannter degenerativer Schaden der Rotatorenmanschette entstehen.

Häufig ist nicht die Sehne nicht in ihrer kompletten Dicke gerissen, dann spricht man von einer so genannten Teil- oder Partialruptur. Hier ist unter bestimmten Umständen eine konservative, nicht operative Therapie möglich.       

Welche Beschwerden macht eine Rotatorenmanschettenruptur?

Bei einer Verletzung der Rotatorenmanschette kommt es meist zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung in der Bewegungsrichtung der betroffenen Sehne. Bei der am häufigsten betroffenen Supraspinatussehne bedeutet dies Schmerzen bei der seitlichen Abspreizbewegung und beim Anheben des Armes nach vorne. Ist die Infraspinatussehne betroffen kommt es zu Schmerzen bei der Drehung nach außen, bei einer Verletzung der Subscapularissehne zu Schmerzen bei der Drehung nach innen.  Zunächst ist häufig die volle Kraft in den Bewegungsrichtungen erhalten. Mit zunehmender Rissgröße und Komplexizität des Risses kommt es zu einer Kraftabschwächung und Gegenstände können nicht mehr angehoben werden oder Alltagsbewegungen wir Haare föhnen oder Zähneputzen fallen schwer.  

Wie behandelt man eine Rotatorenmanschettenruptur?

Ist es zu einem Riss der Rotatorenmanschette gekommen, so heilt die verletzte Sehne nicht von alleine wieder aus. Bei weiterer Belastung kann es zu einer Vergrößerung des Risses und des Sehnenschadens kommen. Aufgrund des an die Sehne angrenzenden Muskels, welcher weiter eine Zugbelastung auf die rupturierte Sehne ausübt, kommt es zu einem Rückzug der Sehne und in der Folge der inaktivität der Muskulatur zu einer Verfettung der Muskulatur. Die Verfettung der Muskulatur ist ein unumkehrbarer Prozess. Je weiter die Sehne von ihrem Anstazpunkt zurückgezogen ist, desto größer ist in aller Regel der Riss und desto komplexer ist die Rekonstruktion der Sehnenruptur. Da bei einer weit zurück gezogenen Sehne die Sehne unter erhöhter Spannung (Details siehe „operative Therapie“) wieder an ihrem Ursprungsort verankert werden muss, ist in diesen Fällen die Re-Rupturrate und das funktionelle Endergebnis schlechter. Es empfiehlt sich also schon bei einem kleinen symptomatischen Riss der Rotatorenmnschette eine Rekonstruktion vorzunehmen um einem größeren Schaden vorzubeugen.

Allenfalls bei Teilschichtrupturen kann mittels Physiotherapie und/oder modernen regenerationsfördernden Maßnahmen wie ACP [link] eine Verbesserung der Symptomatik bzw. Abheilen der Sehenenverletzung erreicht werden. Insgesamt stellt eine vollschichtige, im MRT bestätigte Ruptur der Rotatorenmanschette eine Indikation zur operativen Rekonstruktion dar. 

Operative Therapie bei einer Rotatorenmanschettenruptur

Die operative Therapie bei einer Rotatorenmanschettenruptur wird heutzutage in arthroskopisch-minimalinvasiver Technik durchgeführt. Dabei werden 4-5 ca. 1cm große Schnitte um die Schulter herum an den entsprechenden Stellen gesetzt und mittels einer kleinen Kamera und entsprechenden Arbeitswerkzeugen der Riss der Sehne rekonstruiert. Die Sehne reißt in den meisten Fällen im Bereich des Ansatzes am Oberarmknochen. Um die Sehne wieder an ihrem ursprünglichen Ansatzpunkt zu befestigen sind kleine Anker mit angehefteten Fäden notwendig, welche im Oberarmknochen versenkt werden und die gerissenen Sehnenanteile mit Hilfe der Fäden wieder auf die Knochenoberfläche fixiert werden. Nach der Refixierung benötigt die Sehne Zeit und Ruhe um mit dem Knochen zu verwachsen und wieder eine belastbare Verbindung zwischen Sehne und Oberarmknochen entsteht. Hierzu ist eine Ruhigstellung des Oberarms notwendig. Um den Heilungserfolg zu sichern wird postoperativ eine Bandage angelegt, welche für mindestens 3 Wochen Tag und Nacht getragen werden muss und Abspreiz- oder Rotationsbewegungen des Armes unterbindet. Mit einer eingeschränkten Belastbarkeit und Beweglichkeit der Schulter muss, je nach Rissgröße, mit 8-12 Wochen gerechnet werden.

Ist eine Operation immer notwendig/möglich? 

Bei einem kompletten Riss der Rotatorenmanschette ist eine Operation unumgänglich, da eine Selbstheilung der Sehne nicht stattfindet. Um die volle Funktion der Schulter wieder herzustellen müssen die gerissenen Sehnenanteile in oben beschriebener Technik rekonstruiert werden und ausheilen. Bei Teilrupturen, wo nicht die gesamte Dicke der Sehne rupturiert ist, kann in Einzelfällen eine konservative Therapie erfolgen. Hierzu ist eine Analyse des persönlichen Risikos eines Voranschreitens der Verletzung notwendig. Wurfsportarten und häufige Überkopfarbeiten stellen hierbei ein erhöhtes Risiko für eine Komplettruptur dar. 

Bei großen, komplexen Rupturen der Rotatorenmanschette mit Beteiligung mehrerer Sehnen ist es manchmal nicht möglich die Sehnen zu rekonstruieren. Die gerissenen Sehnenstümpfe sind in diesen Fällen weit vom Ursprungsort zurück gezogen und können nicht mehr an der korrekten Stelle am Knochen refixiert werden. Die Folge ist ein nach oben treten des Oberarmkopfes, welcher dann unter dem Schulterdach ansteht. Man spricht von einer sogenannten „Cuffarthropathie“. Ist eine anatomische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette mittels Sehnennaht nicht mehr möglich gibt es zwei Möglichkeiten der operativen Therapie: Bei Patienten unter 65 Jahren sollte versucht werden, das nach oben treten des Oberarmkopfes mit Hilfe einer sogenannten „Patchplastik“ zu verhindern. Bei dieser Technik wird der nicht rekonstruierbare Sehnendefekt mit Hilfe einer künstlichen Membran gedeckt. Dies verhindert das nach oben wandern des Oberarmkopfes, stellt allerdings nicht  die vollständige Funktion der Schulter wieder her.

Ist der Oberarmkopf bereits nach oben gewandert und es ist zu einer „Cuffarthropathie“ gekommen, ist beim älteren Patienten (älter als 65 Jahre) die Implantation eines künstlichen inversen Schultergelenks notwendig [link].    

Bei Fragen zu arthroskopischen Operationen oder der Therapie bei Verdacht einer Rotatorenmanschettenruptur vereinbaren sie einen Termin unter 0228/201910.

 

Literatur:

Tempelhof, S., S. Rupp, and R. Seil, Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons, 1999. 8(4): p. 296-299.